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医療費が高額になったとき

高額療養費/家族高額療養費

窓口で支払った医療費の額が一人1カ月1つの医療機関につき自己負担限度額を超えた場合、その超えた分を払い戻しする制度です。この給付を高額療養費あるいは家族高額療養費といいます。

また、同一世帯で医療費の自己負担額が21,000円を超えるものが2件以上ある場合は、合算して自己負担限度額を超える額が支給されます(世帯合算高額療養費)。


窓口負担額


高額療養費/家族高額療養費の計算

下記の限度額を超えた分が払い戻しされます。ただし、70歳未満の人は「限度額適用認定証」、70歳〜74歳の人は「高齢受給者証」、市町村民税非課税者(低所得者)は「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示することで、医療機関への支払が償還払いでなく、自己負担限度額までで済みます。

当健康保険組合の付加給付はこちら(加入者専用ページへ)

■70歳未満の人の場合

[表1]

区分 所得要件 自己負担限度額
3回目まで 多数該当
(4回目から)
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費−842,000円)×1% 140,100円
標準報酬月額53万円以上79万円以下 167,400円+(総医療費−558,000円)×1% 93,000円
標準報酬月額28万円以上50万円以下 80,100円+(総医療費−267,000円)×1% 44,400円
標準報酬月額26万円以下 57,600円 44,400円
低所得者
(住民税非課税)
35,400円 24,600円
※  「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示がない場合は、自己負担限度額を超えた分が後から払い戻されます。
※  「限度額適用認定証」の発行は、健康保険組合で発行します。
※  「限度額適用・標準負担額減額認定証」の発行は、市区町村で発行します。

■70歳〜74歳の人の場合

外来は個人ごとに計算し限度額(1)を超えた分が払い戻されます。入院は限度額(2)までの支払いとなります。同一世帯で外来と入院がある場合は、外来と入院の負担額を合算して限度額(2)を超えた分が払い戻されます。

[表2]

所得区分 自己負担限度額
A 外来(個人ごと) B 入院、C 外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者III 標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(総医療費−842,000円)×1%
(多数該当:140,100円)
現役並み所得者II 標準報酬月額
53万円〜79万円
167,400円+(総医療費−558,000円)×1%
(多数該当:93,000円)
現役並み所得者I 標準報酬月額
28万円〜50万円
80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
(多数該当:44,400円)
一般 標準報酬月額
26万円以下
18,000円
※年間上限14.4万円
57,600円
(多数該当44,400円)
低所得者
(市町村民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I 15,000円
※  現役並み所得者(標準報酬月額28万円〜79万円)の人は「限度額適用認定証」(健保組合に申請して交付を受けます)を提示することで、医療機関への支払いが償還払いでなく自己負担限度額までとなります。

●現役並み所得者

同一世帯に標準報酬月額28万円以上の被保険者がいる人。
上記に該当する人でも、年収が一定額未満(単身世帯の場合383万円未満、または同一世帯の後期高齢者医療制度に移行した人との年収合計が520万円未満、二人以上世帯の場合:520万円未満)の人は健康保険組合への申請により2割負担。

●低所得者II

健保組合加入者の世帯に属する人全員が市民税非課税である場合。  

●低所得者I

健保組合加入者の世帯に属する人全員が市民税非課税である人あって、かつ各種収入等から必要経費・控除(年金収入は80万円)を差し引いた所得が0円となる場合


■同じ世帯に70歳未満の人と70歳〜74歳の人がいる場合

1. 「70歳〜74歳の人」の支給額を計算します。

2. (1)の払い戻し額を除いた負担額と「70歳未満の人」の負担額を合算して限度額[表1]を超えた分が世帯の払い戻し額となります。

3. (1)と(2)を合わせた額が世帯全体の支給額となります。

■多数該当の場合

同一世帯で1年間(診療月を含めた直近12ヶ月)に高額療養費の支給を受けた月が3回以上あった場合は、4回目からは自己負担限度額が低くなります(多数該当)。
 多数該当の場合、70歳未満の人には[表1]の「多数該当」欄の金額を超えた額が支給されます。70歳〜74歳の人には[表2]の(多数該当)欄の金額を超えた額が支給されます。ただし、外来のみの適用により高額療養費の支給を受けた月は回数に入れません。


■特定の病気で長期療養が必要な場合

血友病・抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析が必要な慢性腎不全の長期疾病患者については、健康保険組合から「特定疾病療養受領証」の交付を受け病院の窓口へ提出すると、自己負担限度額は1カ月10,000円(人工透析が必要な標準報酬月額53万円以上の人は20,000円)以内で済みます。

■75歳到達月の自己負担限度額の特例

被保険者が月の途中で75歳の誕生日に到達したときは、誕生月において、移行前の健康保険等の医療保険と移行した後期高齢者医療制度の各々の自己負担限度額が個人ごとに本来の額の2分の1となり、負担が軽減されます。

なお、誕生日が月の初日の場合はこの特例は適用されず、特例適用後の月の自己負担限度額は通常額となります。


高額医療・高額介護合算療養費

世帯内で健康保険・介護保険の両保険から給付を受けることによって、自己負担額・利用者負担額が高額になったときは、健康保険・介護保険を通じた次表の自己負担限度額(毎年8月〜翌年7月までの年額)が適用され、自己負担限度額を超える額が支給されます。


所得区分 健康保険+介護保険
(70歳〜74歳がいる世帯)
健康保険+介護保険
(70歳未満がいる世帯)
標準報酬
83万円以上
212万円 212万円
標準報酬
53万円以上79万円以下
141万円 141万円
標準報酬
28万円以上50万円以下
67万円 67万円
標準報酬
26万円以下
56万円 60万円
低所得者II 31万円 34万円
低所得者I 19万円

※ 自己負担限度額を超える場合が500円以下の場合は支給されません。

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