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申請書一覧

【掲載のない用紙については健康保険組合へお問い合わせください】

適用関係

  様式名 様式 記入例 提出先
B-2 被保険者証 滅失届 pdf 準備中 会社の人事部門
B-5 被扶養者(異動)届
※添付書類はこちらを確認してください。
pdf pdf 会社の人事部門
B-6 現況届
※A3用紙で出力してください。
pdf 準備中 会社の人事部門
B-9 被保険者証 再交付申請書
※再交付手数料(1枚につき1,000円)が必要です
pdf pdf 会社の人事部門
B-13 任意継続被保険者 資格取得申請書
※引き続き家族を扶養するときは「(B-5)被扶養者(異動)届」と添付書類も併せて提出
pdf pdf 会社の人事部門
B-18 健康保険限度額適用認定申請書 pdf pdf 会社の人事部門

給付関係

  様式名 様式 記入例 提出先
保険証なしでの診療等 C-7(1) 療養費支給申請書 pdf pdf 会社の人事部門
C-8 診療明細書 pdf pdf
針灸
マッサージ等
C-7(1) 療養費支給申請書 pdf pdf
治療用装具 pdf
※海外療養費支給申請について
医科の場合 C-7(2) 療養費支給申請書(海外用) pdf pdf 会社の人事部門
C-7(3) (海外療養費)調査に関わる同意書 pdf
C-9 診療内容明細書(海外用) pdf
歯科の場合 C-7(2) 療養費支給申請書(海外用) pdf pdf 会社の人事部門
C-7(3) (海外療養費)調査に関わる同意書 pdf
C-9 診療内容明細書(海外用) pdf
C-11 診療内容明細書(歯科、海外用) pdf
C-12 傷病手当金・傷病手当付加金請求書 pdf 準備中 会社の人事部門
C-13 出産育児一時金請求書 pdf pdf 会社の人事部門
C-14 出産手当金・出産手当付加金請求書 pdf 準備中 会社の人事部門
C-15 埋葬料(費)
請求書
亡くなられた方が
被保険者の場合
pdf pdf 会社の人事部門
亡くなられた方が
被扶養者の場合
pdf
C-19 公費負担医療費助成制度該当届 pdf 準備中 健康保険組合

疾病予防

  様式名 様式 記入例 提出先
E-3 被保険者・被扶養者 各種検診費用等の補助申請書 pdf pdf 健康保険組合
E-5(1) 受診券発行依頼書(人間ドック・生活習慣病健診) pdf (株)イーウェル 健康サポートセンター
E-5(2) 受診券発行依頼書(人間ドック・生活習慣病健診)海外勤務者用 pdf 会社の人事部門
E-5(3) 巡回健診予約申込書(巡回健診専用) pdf (株)イーウェル 健康サポートセンター
E-5(4) 受診券発行依頼書(一般健診・特定健診)施設健診用 pdf (株)イーウェル 健康サポートセンター
E-6 インフルエンザ・ワクチン接種補助申請書 pdf pdf 健康保険組合
E-7 海外赴任者(被保険者・被扶養者)健診費用の補助申請書 pdf pdf 会社の人事部門
E-8 特定健診質問票 pdf pdf 会社の人事部門または健康保険組合
E-9 「東振協」インフルエンザ予防接種利用券 pdf pdf 予防接種を受ける医療機関

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