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トップページ > 健保のご案内 > 健康保険組合の給付

健康保険組合の給付

被保険者および被扶養者の病気やケガ、出産などの際、健康保険組合は現物給付として医師の診療を提供したり、定められた各種の給付金を現金で支給します。この場合に、診療を提供(現物給付)したり、給付金を支給(現金給付)することを保険給付といいます。

法定給付と付加給付

保険給付には、健康保険法で定められ、必ず給付しなければならない法定給付と、それぞれの組合が財政状態に応じて独自に定め、法定給付に上乗せして支給する付加給付があります。

保険給付一覧

■保険者本人の場合

平成31年4月1日現在
  こんなとき 法定給付







病気やケガで診療を受けたとき

・療養の給付

医療費の7割が給付され、自己負担は3割。 ただし、70歳以上の人の自己負担は2割(一般)または3割(現役並み所得者)。


・療養費

やむを得ない理由で保険証を使わないで医者にかかったときの医療費、あるいはギプス代、コルセット代などは一時全額自己負担してあとで健康保険組合に支給申請し、保険診療を基準として、その7〜9割の給付を受ける。


・高額療養費

窓口で支払った医療費の額が1人1カ月、1つの医療機関につき80,100円+1%(一般)を超えた場合、その超えた分全額を給付。

※ 「1%」は、一定の限度額を超えた医療費の1%


・世帯合算高額療養費

同一世帯で医療費の自己負担額が21,000円を超えるものが2件以上ある場合は合算して80,100円+1%(一般)を超える額を給付。

※ 「1%」は、一定の限度額を超えた医療費の1%


・高額医療・高額介護合算療養費

高額療養費の算定対象世帯に介護保険受給者がいる場合、健康保険と介護保険を合算した負担額が自己負担限度額を超えると、その超えた分全額を支給。

・訪問看護療養費

訪問看護を受けたとき、支払った額の7〜9割を給付。

・保険外併用療養費

高度先端医療などを受けた場合、一般診療と共通する部分に保険を適用。


・入院時食事療養費

1食(1日3食まで)につき460円(市町村民税非課税世帯は90日まで210円、91日以降160円)を超えた額を給付。

※難病患者・小児慢性特定疾病患者は260円となります。

・入院時生活療養費(65歳以上)

療養病床に入院した場合は、食費(1食460円)、居住費(1日370円を自己負担。


・移送費

重症患者の入院、転院などのときの車代など、移送に要する費用について組合の認めた額を給付。

業務外の病気やケガの療養のため、会社を休んで給与をもらえないとき

・傷病手当金

支給期間:最初の受給日から1年6カ月間(3日間の待機期間が必要、4日目から支給)

支給額:休業1日につき「支給を始める月以前の直近の継続した1年間の標準報酬月額の平均額の30分の1相当額」の3分の2に相当する額

※ 被保険者期間が1年未満の人は下記@とAのいずれか低い方の3分の2に相当する額

@

被保険者の全加入期間の標準報酬月額の平均額の30分の1相当額

A

加入している健康保険組合の前年度9月30日時点での全被保険者の標準報酬月額の平均額の30分の1相当額





被保険者本人が出産をしたとき

・出産育児一時金

1児につき420,000円。

※ 産科医療補償制度未加入の医療機関などでの出産は404,000円。

被保険者本人が出産のため、会社を休み給与をもらえないとき

・出産手当金

支給期間:産前42日(双子以上は98日、出産が予定日より遅れた場合、遅れた期間も支給)、産後56日間

支給額:休業1日につき「支給を始める月以前の直近の継続した1年間の標準報酬月額の平均額の30分の1相当額」の3分の2に相当する額※1

※1 被保険者期間が1年未満の人は下記@とAのいずれか低い方の3分の2に相当する額

@

被保険者の全加入期間の標準報酬月額の平均額の30分の1相当額

A

加入している健康保険組合の前年度9月30日時点での全被保険者の標準報酬月額の平均額の30分の1相当額

※ 出産日は産前に含まれる。





業務外の原因で死亡したとき

・埋葬料(費)

家族が埋葬したときは50,000円。生計維持関係にない人が埋葬した時の埋葬費は埋葬料の額(50,000円)の限度内で実費支給。


■保険給付一覧(被扶養者の場合)

平成31年4月1日現在
  こんなとき 法定給付







病気やケガで診療を受けたとき

・家族療養費

医療費の7割が給付され、自己負担は3割。

義務教育就学前の児童については2割、70歳以上の人の自己負担は2割(一般)または3割(現役並み所得者)。


・第二家族療養費

やむを得ない理由で保険証を使わないで医者にかかったときの医療費、あるいはギプス代、コルセット代などは一時全額自己負担してあとで健康保険組合に支給申請し、保険診療を基準として、その7〜9割の給付を受ける。


・家族高額療養費

窓口で支払った医療費の額が1人1カ月、1つの医療機関につき80,100円+1%(一般)を超えた場合、その超えた分全額を給付。

※ 「1%」は、一定の限度額を超えた医療費の1%


・世帯合算高額療養費

同一世帯で医療費の自己負担額が21,000円を超えるものが2件以上ある場合は合算して80,100円+1%(一般)を超える額を給付。

※ 「1%」は、一定の限度額を超えた医療費の1%


・高額医療・高額介護合算療養費

高額療養費の算定対象世帯に介護保険受給者がいる場合、健康保険と介護保険を合算した負担額が自己負担限度額を超えると、その超えた分全額を支給。

・家族訪問看護療養費

訪問看護を受けたとき、支払った額の7〜9割を給付。

・保険外併用家族療養費

高度先端医療などを受けた場合、一般診療と共通する部分に保険を適用。


・入院時食事療養費

1食(1日3食まで)につき460円(市町村民税非課税世帯は90日まで210円、91日以降160円)を超えた額を給付。

※難病患者・小児慢性特定疾病患者は260円となります。


・入院時生活療養費(65歳以上)

療養病床に入院した場合は、食費(1食460円)、居住費(1日370円)を自己負担。


・家族移送費

重症患者の入院、転院などのときの車代など、移送に要する費用について組合の認めた額を給付。





被扶養者が出産をしたとき

・家族出産育児一時金

1児につき420,000円。

※ 産科医療補償制度未加入の医療機関などでの出産は404,000円。





死亡したとき

・家族埋葬料

50,000円。

付加給付一覧

■当健康保険組合の付加給付(加入者専用ページへ)

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