申請書一覧
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適用関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 | 提出先 | |
|---|---|---|---|---|
| B-2 | 被保険者証 滅失届 |  |
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会社の人事部門 |
| B-5 | 被扶養者（異動）届
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会社の人事部門 |
| B-6 | 現況届
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準備中 | 会社の人事部門 |
| B-9 | 被保険者証 再交付申請書
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会社の人事部門 |
| B-13 | 任意継続被保険者 資格取得申請書
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会社の人事部門 |
| B-18 | 健康保険限度額適用認定申請書 | |
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会社の人事部門 |
| B-25 | 被扶養者(異動)届（再雇用・事業所間異動時用） | |
準備中 | 会社の人事部門 |
| B-26 | 雇用保険（失業給付）に関する誓約書 | |
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会社の人事部門 |
給付関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 | 提出先 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 保険証なしでの診療等 | C-7（1） | 療養費支給申請書 | |
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会社の人事部門 |
| C-8 | 診療明細書 | |
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| 針灸 マッサージ等 |
C-7（1） | 療養費支給申請書 | |
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| 治療用装具 | |
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| ※海外療養費支給申請について | |||||
| 医科の場合 | C-7（2） | 療養費支給申請書（海外用） | |
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会社の人事部門 |
| C-7（3） | （海外療養費）調査に関わる同意書 | |
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| C-9 | 診療内容明細書（海外用） | |
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| 歯科の場合 | C-7（2） | 療養費支給申請書（海外用） | |
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会社の人事部門 |
| C-7（3） | （海外療養費）調査に関わる同意書 | |
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| C-9 | 診療内容明細書（海外用） | |
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| C-11 | 診療内容明細書（歯科、海外用） | |
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| C-12 | 傷病手当金・傷病手当付加金請求書 | |
準備中 | 会社の人事部門 | |
| C-13 | 出産育児一時金請求書 | |
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会社の人事部門 | |
| C-14 | 出産手当金・出産手当付加金請求書 | |
準備中 | 会社の人事部門 | |
| C-15 | 埋葬料（費） 請求書 |
亡くなられた方が 被保険者の場合 |
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会社の人事部門 |
| 亡くなられた方が 被扶養者の場合 |
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| C-19 | 公費負担医療費助成制度該当届 | |
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健康保険組合 | |
疾病予防
| 様式名 | 様式 | 記入例 | 提出先 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| E-3 | 被保険者・被扶養者 各種検診費用等の補助申請書 | |
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健康保険組合 | |
| E-5（1） | 受診券発行依頼書（人間ドック・生活習慣病健診） | |
（株）イーウェル 健康サポートセンター | ||
| E-5（2） | 受診券発行依頼書（人間ドック・生活習慣病健診）海外勤務者用 | |
会社の人事部門 | ||
| E-5（3） | 巡回健診予約申込書（巡回健診専用） | |
（株）イーウェル 健康サポートセンター | ||
| E-5（4） | 受診券発行依頼書（一般健診・特定健診）施設健診用 | |
（株）イーウェル 健康サポートセンター | ||
| E-6 | インフルエンザワクチン接種補助についてはWEB申請に変わりました！
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| E-6（2） | インフルエンザ・ワクチン接種補助申請書（海外用） | |
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会社の人事部門 | |
| E-7 | 海外赴任者（被保険者・被扶養者）健診費用の補助申請書 | |
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会社の人事部門 | |
| E-8 | 特定健診質問票 | （令和5年度健診分まで） | |
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会社の人事部門または健康保険組合 |
| （令和6年度健診分より） | |
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| E-9 | 「東振協」インフルエンザ予防接種利用券 | |
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予防接種を受ける医療機関 | |