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保険外の療養を受けたとき

健康保険では、保険が適用されない保険外の療養を受けると、保険内の療養費分を含めて、医療費の全額が自己負担になります。

ただし、高度な先進医療や特別なサービスを含んだ医療を受けた場合は、一定の条件を満たした「評価療養」・「選定療養」・「患者申出療養」であれば、それにかかわる特別料金は自費で負担しますが、一般の診療と共通の部分には健康保険が適用され、療養の給付と同じ自己負担額を支払うだけで済みます。これを、保険外併用療養費といいます。

差額負担の医療を受けるとき


■評価療養

医学的な価値が定まっていない新しい治療法や新薬など、将来的に保険導入をするか評価される療養のことです。

(1) 先進医療(高度医療を含む)

(2) 医療費や医療機器の治験にかかる診療

(3) 薬価基準収載前の承認医薬品の投与

(4) 保険適用前の承認医療機器の使用等

(5) 薬価基準収載医薬品の適応外使用

(6) 保険適用後医療機器の適応外使用

■選定療養

特別な療養環境など、患者自ら希望して選ぶ療養で、保険導入を前提としない療養のことです。

(1) 特別の療養環境の病室(差額ベッド)への入院

(2) 予約診療・時間外診療

(3) 前歯部の材料差額、金属床総義歯

(4) 大病院での初診・再診

(5) 制限回数を超えて行う診療

(6) 180日を超える入院

(7) 小児う蝕の治療後の継続管理

■患者申出療養

困難な病気とたたかう方からの申出に基づき、国内では承認されていない薬や医療技術等を、迅速に保険外併用療養の対象として使用できるようにするしくみです。

患者からの申出により、国や医療機関等で迅速に安全性や有効性、実施計画等の審査が行われ、治療に活用されるようになります。

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